VTEDB Almedalen (2/7)

 


REFERAT (2/7-2019, VTEDB ALMEDALEN)

I samband med den årliga Almedalsveckan anordnade Blodcancerförbundet de avslutande två rundabordssamtal inom ramen för den intressepolitiska satsningen Vägen till ett djupt behandlingssvar på Strand Hotel i Visby, den 2 juli, 2019. Upplägget för de båda samtalen var likartat, men med den skillnaden att det första hade ett något större fokus på regionala aspekter medan det andra var mer inriktat på nationella utmaningar. Samtalen leddes av journalisten Nedjma Chaouche. Nedan refereras innehållet i de båda samtalen.

DELTAGARE (diskussionsomgång 1)

  • Lise-lott Eriksson, ordförande, Blodcancerförbundet

  • Camilla Waltersson Grönvall, socialpolitisk talesperson (M)

  • Anna-Lena Hogerud, vice ordförande, SKL:s sjukvårdsdelegation (S)

  • Jan Liliemark, adjungerad ledamot, NT-Rådet.

  • Anna Käll, representant för de samverkande läkemedelsföretagen, (Public Affairs Leader, Janssen) 

  • Nils Wilking, docent Karolinska Institutet, tidigare verksamhetschef för onkologkliniken vid Skånes universitetssjukhus

DELTAGARE (diskussionsomgång 1)

  • Lise-lott Eriksson, ordförande, Blodcancerförbundet

  • Acko Ankarberg Johansson, ordförande, socialutskottet (KD)

  • Sofia Nilsson, suppleant, socialutskottet (C) 

  • Marie Morell, ordförande, SKL:s sjukvårdsdelegation

  • Jonathan Lind Martinsson, biträdande avdelningschef, TLV

  • Per Källmark, representant för de samverkande läkemedelsföretagen (Head of Public Affairs, Novartis)

  • Nils Wilking, docent, Karolinska Institutet, tidigare verksamhetschef för onkologkliniken vid Skånes universitetssjukhus

Som framkommit i referat från de rundabordssamtal som hölls i Lund, Umeå och Stockholm har det överordnade syftet med satsningen har sin upprinnelse i den framväxande insikten i vikten av att uppnå ett djupt svar vid behandling av blodcancer. Härvidlag är det viktigt att inse att det som ansågs vara ett djupt behandlingssvar för ett antal år sedan inte med nödvändighet är det idag – detta då behandlingar blivit effektivare parallellt med att mätmetoderna blivit känsligare. I praktiken innebär det inte sällan att en patient som för några år sedan skulle ha setts som framgångsrikt behandlad mycket väl kan ha kvarvarande sjukdom i form av ett fåtal cancerceller. Vidare vet vi idag att även ett mycket litet antal kvarvarande cancerceller kan få stora konsekvenser för återfallsrisk och överlevnad.

Det problem som Blodcancerförbundet vill uppmärksamma och bidra till en lösning på är att alltför få patienter får tillgång till de behandlingar som skulle kunna leda till djupa behandlingssvar. Lise-lott Eriksson, ordförande i Blodcancerförbundet, menar att detta dels handlar om att dessa behandlingar är kostsamma, inte minst när flera patentskyddade läkemedel ska användas i kombination, dels om ett omständligt och tidsödande system där ett flertal nationella och regionala instanser ska göra sina egna prövningar av redan godkända läkemedel. Bland annat därför ligger Sverige efter flera jämförbara länder när det gäller upptag av nya och effektiva behandlingar – inte minst kombinationsbehandlingar.

Ojämlik tillgång till moderna behandlingar

Precis som vid mötet i Stockholm medverkade Nils Wilking vid de båda Visby-mötena. Han redogjorde kort för en IHE-rapport han själv varit med om att ta fram, Comparator Report on Cancer in the Nordics. Av rapporten framgår bland annat att det finns betydande regionala skillnader inom Sverige ifråga om hur mycket pengar som spenderas på cancerläkemedel per patient. Motsvarande skillnader syns också vid en jämförelse av de nordiska länderna.

Just när det gäller blodcancer finns slående exempel rörande antikroppsbehandling mot myelom. I Sverige har introduktionen av detta läkemedel gått extremt trögt och ännu idag är det bara monoterapi som rekommenderas – detta medan man i Danmark har ett tio gånger större upptag av behandlingen. Vidare kunde Nils Wilking upplysa om att det i Danmark tar i genomsnitt två månader från att ett läkemedel blir godkänt till att det når patienterna, medan det svenska snittet ligger på tio månader. Detta framgår av en rapport från Amgros, de danska regionernas gemensamma läkemedelsorganisation, Price Analysis of Hospital Pharmaceuticals in Seven European Countries (2019).

I fallet med den ovan nämnda myelombehandlingen tog det över två år. Han konstaterar vidare att Danmark, trots en avsevärt snabbare process, erhåller bättre ”hemliga” rabatter än Sverige.

IHE-rapporten visar också att Norge, där processen styrs centralt och nationellt, har ett mycket jämnare upptag av nya läkemedel än Sverige.

– I Sverige är processen inte tillräckligt transparent, säger Nils Wilking. Det måste gå snabbare och vi måste undvika överprövningar.

Vidare, menade han, behövs planer för såväl implementering av nya läkemedel som för utrangering av läkemedel som inte är kostnadseffektiva.

– Kostnaden för cancerläkemedel kommer i år att uppgå till 6,8 miljarder kronor. Vi måste få ordning på detta och det är viktigt att inkludera patientorganisationerna.

Lise-lott Eriksson instämde och påpekade att vi står inför en framtid där vi kommer att kunna bota sjukdomar som aldrig förr.

– Och då duger det inte att bara prata om att Sverige ska vara en life science-nation i framkant – vi måste agera också, sade hon. Det finns god evidens för hur viktigt det är att uppnå ett djupt behandlingssvar och därför kämpar Blodcancerförbundet för att det ska gå snabbare från det att ett läkemedel får europeiskt godkännande till dess att patienterna får tillgång till dem.

Anna-Lena Hogerud konstaterade att det särskilda statsbidrag på 200 miljoner till nya effektiva läkemedel som Toivo Heinsoo föreslagit i sin utredning inte på långa vägar kommer att täcka behoven. Hon erinrade också om att man diskuterat en modell där varje diagnosområde skulle tilldelas en egen pengapåse.

Camilla Waltersson Grönvall framförde ståndpunkten att det enda rimliga vore att staten fick ta på sig ett större ansvar:

– Jag menar att vi behöver en ny cancerstrategi med större nationellt ansvarstagande och begränsat regionalt självbestämmande.

Anna Käll från läkemedelsindustrin beklagade att företagen som det ser ut idag inte tillräckligt bra klarar av att följa upp behandlingar i slutenvården.

– Det gör att det blir mycket svårare att sätta rabatter och att ta fram riskdelningssystem.

Jan Liliemark har innehaft flera centrala positioner i sjukvårds-Sverige, bland annat som cancerläkare, professor i farmakoterapi, avdelningschef på SBU och projektledare på SKL. Vid Blodcancerförbundets rundabordssamtal medverkade han i egenskap av adjungerad ledamot av NT-rådet. Han avfärdade bestämt den spridda uppfattningen att NT-rådet ägnar sig åt överprövning av EMA:s beslut:

– EMA fattar beslut om huruvida läkemedelsföretag ska ges tillstånd att marknadsföra en viss produkt medan NT-rådets roll är att säga om ett läkemedel kan användas eller om det bör användas. Eftersom resurserna är begränsade är det omöjligt att ge bästa möjliga behandling till alla patienter – då räcker inte pengarna, sade han. Det hade varit en helt annan sak om priserna hade varit acceptabla.            

Lise-lott Eriksson gav uttryck för en oro över att vi idag inte utvärderar läkemedel när de är som bäst:

– Vi vet att kombinationsbehandlingar och andra behandlingar som sätts in i tidigare linje kan vara mycket bättre, men som utvärderingarna ser ut idag får vi aldrig veta hur bra läkemedlen egentligen är.

Jan Liliemark sade att han, som gammal hematolog, mycket väl förstod detta resonemang, men att det blir väldigt dyrt när tillägg av en behandling förlänger en annan.

­– Det finns möjlighet för företagen att samverka för att kombinationsbehandlingar ska få rimliga priser.

I fallet med den ovan nämnda antikroppsbehandlingen hade han emellertid ingen förklaring till varför det dragit ut så på tiden.

– Jag vet inte vad som hände, det var TLV som fick ta den bollen, sade han.

Lise-lott Eriksson menade att det trots allt är tydligt att läkemedel som inte fått rekommendation från NT-rådet inte används alls – trots att de kan vara väldigt bra för vissa patienter.

Diskussion om kliniska studier

– En annan sak som också är slående är att regioner där kliniska studier bedrivs har ett betydligt bättre upptag av nya behandlingar än regioner som inte håller på med studier, sade Lise-lott Eriksson.

Jan Liliemark anmärkte då att ”det är en klassisk metod för marketing” när läkemedelsföretag engagerar tongivande läkare och forskare i kliniska studier för att få ut sina produkter på marknaden. Detta uttalande väckte kritik från flera håll, bland annat från Anna Käll:

– Kliniska studier ger en värdecirkel, sade hon. Det vore jättefarligt om vi börjar misstänkliggöra kliniska studier.

Nils Wilking berättade då att han stött på liknande skepsis i NAC-gruppen (Nationell arbetsgrupp för cancerläkemedel) som har till uppgift att stödja RCC:s samverkansgrupp för cancerläkemedel och att agera rådgivare åt NT-rådet vid bedömning av cancerläkemedel:

– Han som är ordförande har sagt att kliniska studier i första hand bör betraktas som marknadsföring.

Anna-Lena Hogerud sade att man i Skåne, där hon sitter i Hälso- och sjukvårdsnämnden, eftersträvar mer klinisk forskning.

­– Vi menar att det är bra för patienterna samtidigt som det gynnar vården och vetenskapen.

I detta läge klargjorde Jan Liliemark att han absolut inte är motståndare till kliniska studier, utan självklart anser att de är helt oundgängliga och i allt väsentligt av godo – men att man för den skull inte kan utesluta att de har ett marknadsföringsvärde som läkemedelsindustrin ingalunda är omedvetna om.

Under möte nummer två följdes Nils Wilkings presentation av IHE-rapporten av en diskussion om vilken roll olika aktörer egentligen spelar – och bör spela. Acko Ankarberg Johansson, kristdemokrat och ordförande i socialutskottet, påpekade att läkemedelsutredningen inte ger något klart besked ifråga om hur rättssäkerheten i processen ska garanteras när det inte finns en statlig myndighet som har ett uttryckligt ansvar. Bland annat menade hon att SKL, som snarast bör betraktas som en intresseorganisation, har ett betydande inflytande samtidigt som dess rättsliga status är tveksam.

– För övrigt är det helt oacceptabelt med regionala ojämlikheter, tillade hon.

Sofia Nilsson, centerpartist och suppleant i samma utskott, följde upp med en fråga om hur vi kan försäkra oss om att SKL ser till att regionerna verkligen använder de behandlingar som rekommenderas.

Marie Morell, ordförande SKL:s sjukvårdsdelegation, beklagade sig över att politiker ute i regionerna ofta är okunniga i frågor som rör läkemedel.

– Faktum är att det inte är regioner som avgör, utan individer – inte minst vad doktorer säger och gör, sade hon. Här saknas vägledning för regionerna.

Nils Wilking gav sitt medhåll ifråga om förskrivande läkares avgörande inflytande.

Jonathan Lind Martinsson, biträdande avdelningschef på TLV, sade sig sätta stort hopp till så kallad kunskapsstyrning och menade att situationen hade varit mycket värre om vi inte haft NT-rådet.

– Det är fullt möjligt att introducera läkemedel inom tre månader från och med EMA:s godkännande, men då måste alla parter vara på tå, sade han. Och vi måste använda samma prisparagraf oavsett vilken typ av läkemedel det gäller. Jag är besviken på läkemedelsutredningen som inte ger någon vidare vägledning i detta avseende.

Marie Morell uttryckte sin skepsis inför att utredningen kommer att lösa upp något av dessa problem och fick starkt medhåll av Lise-lott Eriksson:

– Jag blir väldigt orolig när jag hör att politiker sitter och väntar på en utredning som 14 olika patientorganisationer redan har förkastat, sade hon.

Acko Ankarberg Johansson förklarade att man inte alls väntar på utredningen, utan på en proposition:

– Dessförinnan är det inte meningsfullt att tycka något.

Per Källmark från läkemedelsindustrin gjorde gällande att Danmarks snabbare introduktion av nya läkemedel möjligen kunde förklaras av att man där avvecklade alla sina amt (förvaltningsområden) och ersatte dem med fem större regioner – vilket kan jämföras med att Sverige gått från 24 till 21 regioner.

Jonathan Lind Martinsson förde fram tanken att Norden borde ses som en region.

– Vi på TLV har redan ett visst samarbete med Norge och Finland, men det bör finnas mer att vinna på att hjälpa och lära av varandra.

Maria Morell erinrade då om att barncancervården faktiskt kommit långt tack vare nordisk samordning – bland annat med gemensamma behandlingsprotokoll och genom att vissa prover skickas till ett enda nordiskt laboratorium. Även Lise-lott Eriksson sade sig tro på ökat nordiskt samarbete.

Patientföreträdare – generalister eller specialister?

Blodcancerförbundet har länge arbetat för ett ökat patientinflytande, och på senare tid har ordförande Lise-lott Eriksson inte sällan argumenterat mer specifikt för patientföreträdare som är experter på sitt sjukdomsområde. Detta då en mer generalistiskt lagd patient svårligen kan ha tillräckliga kunskaper för att företräda andra patientgrupper än sin egen på ett tillfredsställande sätt.

– Jag inhämtar ny kunskap löpande när jag deltar vid internationella möten och vetenskapliga kongresser, sade Lise-lott Eriksson. Därför kan jag företräda blodcancerpatienter på ett mer kvalificerat sätt än någon som är expert på en annan sjukdom – och vice versa. Jag vill kunna bidra med den kunskapen, men ofta tar man med patientföreträdare som inte kan lika mycket och därför inte blir lika besvärliga.

Jan Liliemark, som var med på möte 1, tyckte emellertid inte att det nödvändigtvis vore bättre med expertpatientföreträdare:

– Vi föredrar patientrepresentanter som inte är direkt berörda, sade han. Det viktiga är att få med patientperspektivet på gruppnivå snarare är patienter som agerar lobbyister för sitt specifika område.

Flera deltagare vid båda mötena ansåg dock att det kan vara bra med expertpatient-företrädare, åtminstone i vissa sammanhang. Anna Käll menade att det kan finnas en poäng i att utbilda patientföreträdare i en del komplexa frågor som de inte kan förväntas behärska, men ändå ska vara med att fatta beslut om. När frågan diskuterades på möte 2 sade Acko Ankarberg Johansson att det definitivt finns tillfällen då det är önskvärt att lyssna till patienter som företräder sig själva, något som bland andra Nils Wilking instämde i.

Snabbare processer och rimligare priser

I den avslutande delen av respektive rundabordssamtal ställde moderator Nedjma Chaouche frågan om vad som egentligen krävs för att röja bort hindren på vägen till ett djupt behandlingssvar. Jan Liliemark framhöll att rimlig prissättning är A och O, medan Anna Käll underströk behovet av bättre metoder för värdering av läkemedel, inte minst vid lång överlevnad.

Samtliga politiker som deltog vid möte 1 angav snabbare processer och rimligare priser som det mest önskvärda.

Lise-lott Eriksson tryckte på vikten av att alla relevanta stakeholders måste kunna sitta vid samma bord:

– Till exempel är det helt orimligt att kritisera oss patientorganisationer för att vi pratar med industrin, sade hon.

På möte 2 lyfte Maria Morell behovet av ökad samsyn inom professionen medan Jonathan Lind Martinsson upprepade sitt önskemål om utökat nordisk samverkan. Vidare berättade han att han gärna skulle se ett regeringsuppdrag till TLV om att hitta en lösning på problemet med kombinationsbehandlingar:

– Vi har redan en pilot på gång och kommer att arbeta vidare med frågan, sade han.

Politikerna som deltog i möte två återkom till att fler beslut måste fattas på nationell nivå och Nils Wilking förordade nya betalningsmodeller.

– Jag är övertygad om att vi som expertpatientföreträdare kan bidra med värdefull kunskap, sade Lise-lott Eriksson. 

 

Vägen till ett djupt behandlingssvar genomförs i samverkan med AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb (BMS), Celgene, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche och Takeda