VTEDB Norra (1/4)

 

 


REFERAT (1/4-2019, VTEDB NORRA)

Inom ramen för Blodcancerförbundets intressepolitiska satsning Vägen till ett djupt behandlingssvar hölls ett slutet rundabordssamtal på Norrlands universitetssjukhus den 1 april 2019. Samtalet leddes av journalisten Nedjma Chaouche. 

DELTAGARE

  • Lise-lott Eriksson, ordförande, Blodcancerförbundet
  • Stefan Rehn, patientrepresentant
  • Kristina Nilsson, vice ordförande, socialutskottet (S)
  • Nicklas Sandström, oppositionslandstingsråd, Region Västerbotten (M)
  • Anna-Lena Danielsson, ordförande, hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Västerbotten (S)
  • Lars Bäckström, 1:e vice ordförande, hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Västerbotten (C)
  • Göran Edbom, f.d. överläkare och verksamhetschef Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus
  • Olof Lindgren, representant för läkemedelsindustrin, hälsoekonom (Takeda)
  • Christian Pedersen, styrelseledamot, Nätverket mot cancer
  • Johan Bolander, representant för läkemedelsindustrin, ansvarig pris- och subventionsfrågor (Pfizer)

Precis som vid mötet i Lund som hölls den 20 mars, föregicks rundabordssamtalet i Umeå av en introduktion signerad Blodcancerförbundets ordförande Lise-lott Eriksson. Här etablerades och definierades dagens ämne, Vägen till ett djupt behandlingssvar. Enkelt uttryckt handlar det om den emellanåt livsviktiga skillnaden mellan att behandla bort all cancer (djupt svar) eller nästan all cancer (mindre djupt svar).

På senare år har det talats alltmer om minimal kvarvarande sjukdom (MRD = Minimal Residual Disease), ett begrepp som avser det ytterst låga antal cancerceller som kan finnas kvar efter att en patient nått det som – uppenbarligen inte alldeles korrekt – kallas komplett respons. Lise-lott Eriksson redogjorde för exempel där skillnaden mellan att vara MRD-positiv respektive MRD-negativ haft en väsentlig betydelse för prognos och överlevnad.

Ett avgörande hinder på vägen till ett djupt behandlingssvar, menade Lise-lott Eriksson, är att svenska blodcancerpatienter inte i tillräcklig utsträckning får tillgång till de bästa behandlingarna: dels på grund av det omständliga och tidsödande system där ett flertal nationella och regionala instanser ska göra sina egna prövningar av redan godkända läkemedel, dels för att nya behandlingar ofta betingar ett högt pris. Bland annat dessa faktorer, menade hon, har lett till att Sverige ligger efter flera jämförbara länder när det gäller upptag av nya och effektiva behandlingar – inte minst när flera läkemedel ska användas i kombination.

Lise-lott Erikssons övergripande budskap inför rundabordssamtalet kan, något förenklat, sammanfattas i frågan: hur kan vi, gemensamt och utan att äventyra samhällets resurser, säkerställa att rätt patient får rätt behandling i rätt tid – hur kan vi navigera effektivt på vägen till ett djupt behandlingssvar?

KLINISKA STUDIER STOR POTENTIAL

Göran Edbom, som fram till nyligen verkade som överläkare och chef för Cancercentrum vid Norrlands universitetssjukhus, menade att idealet vore om alla patienter fick möjlighet att delta i kliniska studier. Det handlar dels om att man inom ramen för kliniska studier kan få tidig tillgång till nya och effektiva behandlingar, dels om att man som patient följs extra noga och har utökade kontakter med läkare och annan vårdpersonal – faktorer som kan öka möjligheten att nå ett djupt behandlingssvar.

Christian Pedersen, som utöver sitt värv på Blodcancerförbundet också är styrelseledamot i Nätverket mot cancer, erinrade om Vetenskapsrådets rapport ”Statistik för läkemedelsprövningar ur ett patientperspektiv” från 2018 som visade att ynka 1,5 procent av Sveriges patienter med blodsjukdomar deltog i läkemedelsprövningar. Parentetiskt kan nämnas att patienter inom andra terapiområden deltog i ännu lägre grad. För patienter med solida tumörer var siffran endast halv procent.

– Inom Nätverket mot cancer har vi diskuterat möjligheten att erbjuda förlängda patent i utbyte mot att läkemedelsföretag förlägger studier vid svenska kliniker.

Nicklas Sandström, moderat oppositionslandstingsråd, instämde i att ökat deltagande i kliniska prövningar vore högst önskvärt, men att det inte alltid är så enkelt.

– Dessvärre är det svårt att få till stånd kliniska prövningar när patientgrupperna är så små.

Johan Bolander, som arbetar med pris- och subventionsfrågor i läkemedelsindustrin, påpekade att även klinikernas intresse för att delta i kliniska studier minskar, bland annat till följd av Helsingforsdeklarationen. I de etiska riktlinjer som anges där framgår nämligen patienter som deltagit i en studie ska garanteras tillgång till den behandling som visat sig vara bäst och detta oavsett hur mycket behandlingen ifråga kostar. Detta innebär att kan bli mycket dyrt för den ansvariga kliniken – i synnerhet om behandlingen inte blir förmånsberättigad. Risken för långtgående ekonomiska konsekvenser har lett till att kliniker i vissa fall inte vågar medverka i kliniska studier.

Rundabordssamtalets deltagare var överens om att detta är en olycklig utveckling då kliniska studier på flera sätt har en viktig roll att spela på vägen mot djupa behandlingssvar – inte bara för att det är ett av få sätt för enskilda patienter att få tidig tillgång till nya behandlingar, utan också för att kliniska studier kan förkorta tiden från att ett läkemedel får europeiskt godkännande till dess att patienter verkligen får tillgång till det.

Denna process är en av de stora stötestenar som Lise-lott Eriksson berörde i sin introduktion, att ett stort antal nationella och regionala instanser såsom Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Rådet för nya terapier (NT-rådet) och, i Norrlands fall, Läkemedelsrådets Arbetsutskott för Regionalt Införande av nya Läkemedel (ARIL) ska göra sina egna bedömningar och utvärderingar innan ett EU-godkänt läkemedel får användas. Efter att ett läkemedel blivit godkänt återstår nämligen, i den modell som Sverige tillämpar, att utvärdera läkemedlets nytta i relation till dess kostnad – något som kan ta både månader och år. 

 

 

REGIONALA SKILLNADER

Flera av deltagarna uttryckte frustration över att ARIL-gruppen, som emellanåt upplevs som en bromskloss i processen, inte fanns representerade vid rundabordssamtalet – ”Hur ska vi komma vidare i dessa viktiga frågor om ingen från ARIL-gruppen behagar komma hit?”, var en av kommentarerna.

Anna-Lena Danielsson, ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden, lovade att lära sig mer om ARIL-gruppens arbete och ta reda på om det är där det tar stopp.

Kristina Nilsson, som är vice ordförande i riksdagens socialutskott, höll med:

­– Ja, varför tar det stopp i ARIL-gruppen? För oss som politiker är det omöjligt att sätta sig in i alla detaljer, men vi måste verka för att alla patienter får det så bra som möjligt – jämlikt får inte betyda jämndåligt.

Vidare konstaterades att det svenska systemet emellanåt resulterar i regionala skillnader, alltså tvärtemot den ursprungliga avsikten, något som Johan Bolander kunde ge exempel på.

­– Åtminstone inom bröstcancer vet jag att det finns läkemedel som förskrivs i betydligt mindre utsträckning i Norrland än i övriga Sverige.

Göran Edbom menade att detta beror på att de styrinstrument som finns idag i alltför hög grad handlar om ekonomi och inte på vård, ”en försämring över tid”.

Ett vanligt förekommande förslag på hur man ska komma till rätta med regionala skillnader, som inte sällan blir till regionala orättvisor, är att vård och läkemedelsfrågor borde hanteras på nationell nivå. Det anser emellertid inte moderaten Nicklas Sandström.

– Inget skulle bli bättre av ett förstatligande, det är systemet som inte är optimerat, menade han. Det stora problemet är när ett läkemedel når TLV:s informella smärtgräns på en miljon kronor per år av behandling – eftersom det inte handlar om botande behandlingar vet man ju inte hur länge man måste ta den kostnaden.

Olof Lindgren, hälsoekonom från läkemedelsindustrin, påpekade att det dessutom blir ännu svårare att utvärdera effekt, och därmed även kostnadseffektivitet, när patienter har genomgått flera behandlingar.

– Man kanske kan observera en ökad överlevnad över tid, men utan att kunna hänföra förbättringen till ett specifikt läkemedel.

Lise-lott Eriksson återkom till en av sina käpphästar, nämligen att man inte ska stirra sig blind på enbart kostnaden för en behandling.

– Det finns fler parametrar som måste tas med i beräkningen: om en behandling innebär att den som är sjuk klarar av att arbeta, eller att anhöriga slipper lägga stora delar av sin tid och kraft på att hjälpa den som är sjuk – då blir ju kostnadseffektiviteten en helt annan.

Vidare menade hon att detta också talar för att behandling borde kunna sättas in i ett tidigare skede av sjukdomen.

– Min far som har myelom har nu till slut fått behandling med antikroppar. Problemet är att alla de tuffa behandlingar han fick under tiden slog ut större delen av det immunsystem som behandlingen ska sätta fart på – det är inte en optimal användning av läkemedel!

En viktig fråga för Blodcancerförbundets medlemmar är tillgång till kombinations-behandling, ett i vissa diagnoser dokumenterat effektivt sätt att nå djupare behandlingssvar. Emellertid är just kombinationsbehandlingar notoriskt svåra att få igenom de nationella och regionala processerna. Vid rundabordssamtalet konstaterades, ännu en gång, att sådan behandling ofta ger bättre resultat, men till högre kostnad.

– De här kombinationerna är godkända, men kan inte följas upp vilket försvåras ytterligare av att företagen som tillhandahåller de ingående läkemedlen inte tillåts prata med varandra, sade Johan Bolander. Vi kommer inte ens igenom det första nålsögat och då är det svårt att lämna de rabatter som hade gjort kostnaden rimlig.

– Läkemedel står bara för 10–15 procent av vårdens kostnader, erinrade Lise-lott Eriksson. Vi kan följa upp genom att mäta MRD.

Läkaren Göran Edbom sade att, på hans tid behandlade man först – och så fick man ordna finansieringen sedan.

– Men vården kommer att bli ännu dyrare, i takt med befolkningsutvecklingen och att behandlingarna blir mer avancerade. Detta måste reflekteras i budgeten.

 

Vägen till ett djupt behandlingssvar genomförs i samverkan med AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb (BMS), Celgene, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche och Takeda